Les troubles liés à une substance : une perspective relationnelle intégrée

Le cas clinique

Le patient est un jeune adulte consultant en raison d’une vie affective pauvre. Il souffre d’une dépendance aux drogues qu’il qualifie de récréative. Il est peu motivé par son emploi et entretient des relations amicales superficielles. Il dit être célibataire en raison de la dépendance affective des filles. Il s’agit d’une seconde consultation pour lui, la première ayant eu lieu à la fin de l’adolescence. Le patient rapporte n’avoir rien tiré de bon de cette psychothérapie qu’il aurait poursuivie pour ne pas déplaire au psychologue.

La recherche le dit

L’American Society of Addiction Medicine (2011) définit la dépendance comme l’expérience d’une dépendance chronique à une substance dont découlent des conséquences négatives se déployant de manière progressive, voire fatale. L’APA (2013) précise l’impact des difficultés sociales découlant d’un usage prolongé et à risque d’une substance. Elle illustre aussi le caractère perturbé du contrôle associé au recours à la substance addictive dont les effets physiologiques et neurologiques peuvent persister au-delà de la détoxification.

Afin de cibler la problématique de dépendance à une substance, l’équipe de Butler, Black, McCaffrey, Ainscough et Doucette (2017) a conçu une version informatisée de l’Indice de sévérité de la dépendance permettant une évaluation précise et efficiente. L’indice est auto-administré rapidement et détaille sept dimensions : abus de drogue ou d’alcool, facteurs criminogènes, aspects médicaux et psychologiques, rôle et fonctionnement sociaux.

Puisque l’engagement psychothérapique des patients hostiles/colériques ou démesurément passifs aux prises avec un trouble d’abus de substance s’avère difficile, les problèmes interpersonnels et les facteurs relationnels ont été considérés dans une étude de Boswell, Cain, Oswald, McAleavy et Adelman (2017). Cette étude, menée auprès de 100 patients exposés à une thérapie comportementale rationnelle-émotive, fait appel au concept de pathoplasticité interpersonnelle, qui présente le déploiement de la psychopathologie dans le plus large contexte de la personnalité d’un individu. Ainsi, la psychopathologie diffère selon la façon de percevoir, de penser, de ressentir et d’entrer en relation avec le monde. La personnalité et la psychopathologie influencent mutuellement leur expression sans que l’une ne soit la cause de l’autre (relation non étiologique).

Dans l’étude de Boswell et coll. (2017), l’analyse de la pathoplasticité interpersonnelle fait ressortir deux sous-types de personnalités : le type froid/dominant (vindicatif) et le type chaleureux/soumis (exploitable). Les patients du second groupe obtiennent moins de gains que ceux du premier à long terme. Ils présentent une motivation extrinsèque, mue par le besoin d’approbation, car ce type est associé à la valorisation de la connexion interpersonnelle, à la peur des séparations et à l’évitement de l’hostilité. Ces patients craignent de déplaire aux autres, d’être ignorés ou peu appréciés. Les résultats de cette étude soulignent la pertinence, pour certains patients, de mener un traitement axé en premier lieu sur les aptitudes relationnelles et l’affirmation de soi.

Kinsella (2017) incite le clinicien à miser sur la « présence thérapeutique », car l’alliance patient-thérapeute soutient l’autonomie en tant que capacité personnelle nourrie ou entravée par les relations interpersonnelles. La qualité de la « présence » du thérapeute encourage le patient collaborateur actif formulant des stratégies thérapeutiques plutôt que le récepteur passif des informations et des instructions du clinicien. L’expérience de l’autonomie permet de croire en la légitimité des ressources internes et se développe progressivement à travers un équilibre découlant de la dialectique délicate entre ce que le patient peut contrôler de sa définition de soi et ce qui est au-delà de sa compréhension.

L’entretien motivationnel et la théorie de l’autodétermination constituent des pistes d’intervention prometteuses. Elles présupposent que des actions orientées vers le choix personnel et l’autonomie favorisent une meilleure réhabilitation et le maintien des objectifs, éveillant ainsi la motivation intrinsèque dans un cadre collaboratif (Miller, 2012).

L’autonomie conçue comme loi personnelle encourage à gouverner sa vie en accord avec ses propres motivations et justifications, authentiques plutôt que découlant de forces externes et perturbatrices. Ceci oriente le traitement vers la compréhension de soi grâce à l’autonarration, renversant le caractère hétéronome du comportement en permettant au patient de comprendre les motivations qui le sous-tendent. Ainsi, la psychothérapie révèle les cognitions implicites, ou comment les expériences du passé influencent et motivent les comportements actuels (Kinsella, 2017).

Un premier volet de psychothérapie orienté vers le développement des aptitudes relationnelles et de l’affirmation de soi a été mené auprès de ce patient, dont l’évaluation a illustré le caractère « chaleureux-soumis » de sa personnalité. La suite du traitement psychothérapique a permis la contextualisation critique de ses pensées et comportements dans le cadre de son histoire personnelle. Il a finalement modifié son cercle social et s’est investi dans une relation de couple après avoir saisi le caractère projectif de sa propre dépendance sur le comportement affectif de ses partenaires.