Thérapie cognitive-comportementale des troubles anxieux chez les jeunes ayant un TDAH

Parmi les jeunes qui présentent un trouble anxieux, ce sont environ 28 % qui ont aussi un trouble de déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) (Shroff et Sanchez-Lacay, 2018). La thérapie cognitive- comportementale (TCC) est un traitement psychologique de choix pour les troubles anxieux chez cette clientèle (James et al., 2020 ; Wang et al., 2017). Toutefois, des adaptations doivent souvent être apportées afin de pallier les difficultés associées au TDAH, comme l’inattention et l’hyperactivité. Le texte qui suit vise à présenter les adaptations proposées dans la littérature scientifique ainsi qu’à aborder l’importance des renforcements et de la participation parentale afin de maximiser l’efficacité de la TCC des troubles anxieux chez les enfants qui ont un TDAH. Enfin, on y expose des données sur l’efficacité de la TCC des troubles anxieux chez les jeunes qui ont un TDAH en comorbidité, soit un TDAH et un trouble anxieux.

Environnement de travail thérapeutique et format des rencontres
Les chercheurs cliniciens proposent d’abord de porter une attention particulière à l’environnement de travail, par exemple aux objets et aux fournitures de bureau qui pourraient distraire l’enfant (Beidas et al., 2010). Ensuite, l’espace de travail pourrait être clairement séparé de celui consacré aux jeux et à la détente.

Dans la littérature, il est souvent recommandé d’intégrer des pauses aux rencontres. En plus de permettre à l’enfant de bouger et de se reposer sur le plan cognitif, les pauses peuvent servir de renforcement à la suite d’un effort soutenu ou d’une bonne participation. Elles peuvent aussi contribuer à renforcer le lien thérapeutique, surtout si le thérapeute en profite pour échanger avec le jeune et qu’il intègre des activités motrices et des jeux. Par ailleurs, le travail en position debout est une option assez simple à mettre en place pour mieux gérer l’hyperactivité motrice.

Il peut s’avérer bénéfique de présenter visuellement au jeune un plan de la rencontre afin d’offrir un cadre thérapeutique clair et d’éviter le plus possible l’argumentation. Le plan pourrait comporter : 1) un retour sur la semaine, 2) une pause, 3) la présentation d’une stratégie d’intervention, 4) une pause, 5) la pratique de la stratégie, 6) une pause, 7) une activité-récompense et 8) un retour avec les parents. Dans cet exemple, la présentation et la pratique des stratégies de TCC sont décortiquées en étapes entrecoupées de pauses, ce qui constitue également une adaptation pour pallier les difficultés associées au TDAH (Roy-Potvin et al., 2022). Le contenu thérapeutique devrait toujours être présenté dans de courtes séquences pour permettre à l’enfant d’assimiler plus aisément l’information. Enfin, les spécialistes proposent une activité-récompense dans le but de favoriser le lien thérapeutique et d’encourager l’assiduité et la motivation du jeune (Hudson et al., 2001).

Présentation des stratégies de TCC Tout d’abord, l’utilisation de matériel coloré et ludique peut rendre celui-ci plus attrayant, en plus de capter l’attention de l’enfant. Le soutien visuel est un élément non négligeable en thérapie avec des jeunes qui ont un TDAH. C’est également un aide-mémoire qu’on peut utiliser avec les familles pour présenter les stratégies de TCC.

L’intégration d’activités ludiques et motrices peut être bénéfique, surtout lors de l’éducation psychologique, durant laquelle le jeune est plus passif (Beidas et al., 2010). Parmi les suggestions proposées dans la littérature, on trouve : des jeux de mime sur les émotions, le dessin du corps grandeur nature pour illustrer les sensations physiques associées à l’anxiété, l’utilisation d’une balle molle pour nommer chacun son tour des composantes de l’anxiété, la manipulation de cartons illustrant des émotions ou des sensations physiques, et l’usage d’analogies pour la respiration diaphragmatique (sentir son ventre se gonfler comme un ballon, etc.). Les jeux-questionnaires sont également appréciés des enfants et peuvent servir, par exemple, à déconstruire les préjugés par rapport à l’anxiété ou à différencier les comportements courageux des comportements d’évitement. Beidas et ses collaborateurs (2010) proposent en outre la réalisation de collages. Par exemple, l’enfant peut faire un montage de photos prises lors d’exercices d’exposition graduelle afin de montrer le travail accompli et ses réussites. L’utilisation du jeu de rôle peut aussi être amusante au cours de l’exposition graduelle, surtout lorsque les rôles sont inversés. Enfin, le jeu du détective peut être employé pour présenter la restructuration cognitive. Il consiste à demander au jeune de rechercher ses pensées anxieuses et ses pensées aidantes, un peu à la manière d’un détective.

Importance des renforcements
Les renforcements sont importants pour tous les jeunes, particulièrement pour ceux qui ont un TDAH. Ils permettent de cibler les comportements attendus en thérapie (comme le respect de certaines règles) et d’intensifier la participation, les efforts et la persévérance. Les renforcements sont particulièrement importants lors de l’exposition graduelle, qui est exigeante pour les jeunes. Les renforcements sociaux sont à privilégier (Hieneman et al., 2022), de même que les activités motrices et les jeux interactifs. Comme le montrera la section suivante, il est bénéfique que les parents utilisent eux aussi les renforcements.

Importance de la participation parentale
Les parents ont un rôle fondamental à jouer pour faire le lien entre les rencontres de thérapie et l’application des stratégies de TCC au quotidien ainsi que pour favoriser la généralisation et le maintien des acquis dans le temps (Halldorsdottir et Ollendick, 2014). Toutefois, étant donné les divergences entre les études, il est difficile à l’heure actuelle de dégager des constats clairs quant à la forme et à l’intensité que devrait prendre la participation parentale, et quant au contenu qui devrait absolument être abordé avec les parents (Roy-Potvin et al., 2022). Néanmoins, plusieurs éléments ressortent. Dans un premier temps, il semble essentiel de récapituler pour les parents ce qui a été fait avec le jeune pendant la rencontre, de discuter des exercices thérapeutiques à réaliser à la maison et d’insister sur l’importance des renforcements, surtout dans l’utilisation des stratégies de TCC. Le thérapeute peut aussi, au besoin, discuter avec les parents des facteurs de maintien, comme leurs biais cognitifs et leurs pratiques parentales. Dans un deuxième temps, des chercheurs proposent d’ajouter des séances d’éducation psychologique portant sur le TDAH afin que les parents comprennent mieux le trouble et l’influence qu’il peut avoir sur la TCC des troubles anxieux (Halldorsdottir et Ollendick, 2014). La présentation de pratiques éducatives efficaces dans la gestion des comportements associés au TDAH, comme ceux liés à l’opposition, pourrait être particulièrement bénéfique pour les familles.

Données d’efficacité sur la TCC des troubles anxieux avec TDAH
Roy-Potvin et ses collaborateurs (2022) ont récemment réalisé une revue systématique de la littérature visant à mieux cerner l’efficacité de la TCC des troubles anxieux chez des jeunes souffrant d’un TDAH. Neuf études ont été retenues ; les échantillons variaient entre 6 et 94 jeunes âgés de 6 à 18 ans. Sept études se penchaient sur la TCC intégrant des adaptations pour le TDAH (comme celles mentionnées dans ce texte) et toutes incluaient une participation parentale. Les résultats montrent une réduction importante des symptômes anxieux au post-traitement (g de Hedges = -1,895, 95 % IC = -6,311 à -3,689 ; g de Hedges = -1,150, 95 % IC = -5,939 à -2,703) et lors du suivi après six mois (g de Hedges = -1,154, 95 % IC = -6,814 à -3,853) chez les jeunes présentant une comorbidité trouble anxieux et TDAH. Par ailleurs, il n’y aurait pas de différence entre les jeunes qui ont un trouble anxieux et ceux qui présentent une comorbidité trouble anxieux et TDAH quant à l’efficacité de la TCC. Trois études rapportent une diminution significative des symptômes de TDAH au post-traitement et au suivi après six mois. Les taux d’efficacité relevés dans cette revue systématique (de 50 à 79 % au post-traitement) correspondent à ceux de méta-analyses récentes sur la TCC des troubles anxieux chez les jeunes (p. ex., 49,4 % ; James et al., 2020). À la lumière de ces résultats, les auteurs concluent que les adaptations pour pallier les difficultés comportementales et cognitives associées au TDAH et qui favorisent la participation parentale permettent d’avoir une TCC des troubles anxieux efficace lorsque l’enfant présente aussi un TDAH.

Conclusion
La littérature met de plus en plus en lumière l’importance de suivre des protocoles de traitement standardisés tout en étant flexible dans leur utilisation (Flexibility within fidelity ; Kendall et Frank, 2018). Plusieurs avantages découlent de l’utilisation d’un manuel de traitement, par exemple le soutien empirique qu’il procure et l’amélioration de l’intégrité du traitement. Il est aussi clair que le thérapeute doit s’adapter aux particularités de chaque jeune et implanter les stratégies de TCC sur une base de confiance et de collaboration solide, comme le recommande la pratique basée sur les données probantes (Norcross, 2016).