La télépratique : le recours à la vidéoconférence

Il est maintenant courant de comparer nos vies d’avant la pandémie à celles qu’elles sont devenues, et d’examiner les choix et les réflexions que cet événement a pu susciter. Les psychologues n’ont pas échappé aux changements, notamment, ils ont fait face à une augmentation de la fréquence et de la sévérité des problèmes de santé mentale dans la population. De plus, plusieurs ont dû s’adapter, de même que leurs clientèles, à une nouvelle modalité de pratique, soit des plateformes électroniques qui permettent de se voir et de s’entendre.

En effet, la vidéoconférence est maintenant d’usage courant et c’est présentement 89 % des psychologues en cabinet privé et 83 % de ceux travaillant dans le réseau public de la santé et de l’éducation qui l’utilisent, comparativement à seulement 35 % et 18 % avant la pandémie¹. Or, qu’en est-il des meilleures pratiques dans l’utilisation de la vidéoconférence? Cette chronique vise à aborder divers enjeux que les psychologues et leurs clients doivent garder en tête lorsqu’ils envisagent de recourir à cette modalité.

Une modalité valide

La vidéoconférence présente l’avantage certain de favoriser l’accès aux services psychologiques pour les personnes domiciliées en dehors des centres urbains et dans les lieux où les psychologues sont moins disponibles. Toutefois, il est primordial de se demander si la recherche clinique soutient la pertinence d’offrir des services par le biais de cette modalité. Bien qu’il s’agisse d’un champ de recherche relativement récent (la majorité des études datant des 20 dernières années), les services psychologiques dispensés par vidéoconférence se sont montrés équivalents à ceux dispensés en personne. Ce résultat a été constaté pour différents problèmes et populations, notamment pour le trouble de stress post-traumatique auprès d’adultes (Litwack et al., 2014; Liu et al., 2020; Wierwille et al., 2016) ou d’enfants (Stewart et al., 2020); la psychothérapie et autres interventions auprès de survivantes du cancer (Lleras de Frutos et al., 2020); la dépression (Gonzalez et Brossart, 2015); la dépression et l’anxiété (Stubbings et al., 2013); l’anxiété et le trouble panique (Bouchard et al., 2000); l’intervention brève pour des problèmes de consommation d’alcool (King et al., 2019); la gestion de la colère (Morland et al., 2011); les troubles alimentaires (Schlegl et al., 2015); le trouble obsessif-compulsif chez les adultes (Vogel et al., 2012) et les épisodes précoces du trouble obsessionnel-compulsif chez les enfants (Comer et al., 2017).

Pour la psychothérapie², la vidéoconférence est utilisée auprès de populations diverses, selon une variété d’approches, et on constate des résultats cliniques similaires à ceux obtenus en présentiel (Norwood et al., 2018), et ce, à la grande satisfaction des personnes ayant bénéficié des services (revue de la littérature, Backhaus et al., 2012). Des constats similaires sont dressés pour la psychothérapie de couple et de la famille (de Boer et al., 2021). De plus, l’efficacité des interventions en vidéoconférence ne serait pas moindre que celle des interventions en présentiel pour le diagnostic et le traitement de patients atteints de troubles psychiatriques (méta-analyse de Drago et al., 2016). Également, la vidéoconférence serait efficace pour assurer des soins en santé mentale en milieu rural auprès d’adultes (Gonzalez et Brossart, 2015) et d’enfants (McLellan et al., 2017). Cette modalité s’avérerait même plus efficace que les soins en présentiel pour les personnes aux prises avec certains troubles, dont le trouble du spectre de l’autisme et les troubles anxieux (Ignatowicz et al., 2019). Néanmoins, malgré une littérature favorable envers l’utilisation de la vidéoconférence, un biais demeure possible voulant que les éditeurs soient moins enclins à publier des résultats ne soutenant pas cette modalité.

Les enjeux de la vidéoconférence

En contexte où l’on utilise la vidéoconférence pour offrir des services, comme en tout autre contexte d’ailleurs, le psychologue doit exercer son jugement clinique pour s’assurer, notamment, que le client est disponible sur le plan psychoaffectif, qu’il a les ressources sur les plans cognitif et psychosocial et qu’il se trouve dans un environnement propice pour profiter adéquatement des services offerts. L’exercice de la profession par vidéoconférence présente donc des enjeux qui doivent être pris en compte afin d’en retirer les bénéfices potentiels.

L’alliance et l’établissement de la relation

Une des questions centrales que peut se poser le psychologue lorsqu’il envisage d’utiliser la vidéoconférence est celle de l’établissement et du maintien de l’alliance de travail, un sujet complexe, en vidéoconférence comme en présentiel. Cependant, nous savons maintenant qu’il est possible d’établir une bonne alliance tout en ayant recours à la vidéoconférence (Reese et al., 2016; Bouchard, 2020). Entre autres, les essais cliniques évaluant les interventions offertes aux couples et aux familles en modalité de vidéoconférence constatent un taux de rétention, un engagement, une collaboration client-thérapeute et une satisfaction aussi élevés qu’en présentiel (Doss et al., 2017). D’autres ont montré que l’alliance peut se développer de manière similaire et marquée en présentiel comme en vidéoconférence chez des clients atteints de stress post-traumatique (Germain et al., 2010). À notre connaissance, aucune étude ne révèle qu’un certain nombre de séances en présentiel seraient nécessaires afin de développer l’alliance avant de pouvoir poursuivre les services en vidéoconférence. Toutefois, certains ont montré une alliance perçue comme plus faible lorsque l’intervention est livrée en vidéoconférence, alors que la réduction des symptômes n’était pas inférieure dans cette modalité (Rees et Stone, 2005).

De plus, l’alliance ne serait pas nécessairement affectée par certaines variables associées, les personnes moins habituées à la technologie pouvant recevoir avec succès une psychothérapie en vidéoconférence malgré leur malaise initial ou leurs préjugés concernant ce type de communication (méta-analyse de Norwood et al., 2018). Plus récemment, une étude révèle qu’aucune différence n’a été observée concernant l’alliance, et ce, bien que les séances en vidéoconférence aient été perçues par les clients comme « moins profondes » que celles en présentiel, un effet qui diminuait avec le temps (Wyler et al., 2021). Par ailleurs, on rapporte que certaines activités propres à la vidéoconférence semblent bénéfiques au maintien de l’engagement et de l’alliance, par exemple, les activités de partage d’écran en temps réel et les jeux interactifs lorsque des enfants sont visés par l’intervention (Doss et al., 2017).

Cependant, la capacité du psychologue à juger de l’alliance lors d’une séance de vidéoconférence serait susceptible d’être biaisée par les attentes négatives, entre autres influencées par le manque d’expérience avec la technologie ou avec la conduite d’une intervention en vidéoconférence (Rees et Stone, 2005). Ce résultat va dans le même sens que certaines études classiques sur les caractéristiques des psychothérapeutes qui peuvent avoir un impact sur l’alliance, études montrant que ceux qui sont plus incertains, critiques ou tendus sont susceptibles d’éprouver des difficultés dans le développement de la relation avec le client (Ackerman et Hilsenroth, 2001)³.

La confidentialité et le consentement

En matière de confidentialité et de consentement, les mêmes règles s’appliquent en toutes circonstances, peu importe la modalité de prestation des services. Effectivement, le psychologue doit tenir compte des caractéristiques de chaque situation et, dans le cadre de l’obtention du consentement libre et éclairé, discuter entre autres avec le client (ou son représentant légal) des avantages et inconvénients du recours à la vidéoconférence, le cas échéant.

L’espace physique dans lequel le psychologue est installé doit être privé et assurer que les échanges avec le client demeurent confidentiels. Qu’en est-il cependant de l’environnement où se trouve le client? Il revient au psychologue d’informer son client des règles sur la confidentialité qui encadrent sa pratique et de discuter avec lui des risques de préjudice auxquels le client pourrait s’exposer s’il se trouve dans un environnement qui n’assure pas la confidentialité des échanges, comme lorsque d’autres personnes sont présentes (par exemple ses enfants). Un client bien au fait devrait pouvoir consentir ou non, en étant éclairé sur les limites de la confidentialité en de telles circonstances. Le client qui accepte les services offerts en vidéoconférence comprend et accepte qu’il peut compromettre la confidentialité des échanges et qu’il en va aussi de sa responsabilité sur ce plan. Pour sa part, le psychologue doit déterminer s’il est à l’aise d’offrir des services dans des circonstances où le client se met en situation où un tiers peut entendre ou voir ce qui se passe ou encore faire irruption en cours d’entretien.

L’évaluation du risque et la gestion de crise

L’utilisation de la vidéoconférence doit faire l’objet d’une évaluation initiale rigoureuse, particulièrement dans des situations qui impliquent des personnes fragiles, vulnérables, en situation de crise ou à haut risque de passage à l’acte. Le psychologue doit donc évaluer les risques et, avec le client, élaborer un plan en conséquence, qui peut inclure la présence d’un intervenant disponible et accessible à l’endroit où le client se trouve (par exemple, un client ayant des idéations suicidaires peut nécessiter la présence d’un intervenant près de lui lors des séances). Le psychologue doit donc déterminer si la vidéoconférence est appropriée, et ce, avant chaque entretien.

Quant à la gestion des potentielles situations de crise, le psychologue devrait toujours disposer d’une autre façon de communiquer avec le client si, en cours de séance, la technologie faisait défaut (par exemple, prévoir de remplacer la vidéoconférence par un appel téléphonique). Dans le cas de personnes mineures, il faut également déterminer où sera l’adulte lors des rencontres et la façon de le joindre si le besoin se présente. Il importe enfin de dire au client et de lui rappeler qu’en cas d’urgence, s’il est incapable de joindre le psychologue en raison d’une défaillance technologique et qu’il a besoin d’une assistance immédiate, il peut composer le 911.

À cet effet, voici quelques directives inspirées de Myers et al. (2017) :

• nommer avec le client les ressources d’urgence locales et leurs numéros de téléphone;
• se familiariser avec l’emplacement des ressources d’urgence les plus proches du client et capables de gérer les urgences de santé mentale;
• avoir accès aux coordonnées d’une personne de soutien désignée par le client.

L’aisance technologique

On peut penser que l’atteinte des objectifs pourrait être compromise si le psychologue ou son client n’ont pas les outils nécessaires ou les compétences requises à l’utilisation des applications logicielles. Il est aussi possible que le psychologue ait ce qu’il faut, alors que son client ne dispose pas des ressources technologiques nécessaires (par exemple une caméra vidéo ou un téléphone intelligent) ou n’est pas capable de se connecter aisément ou d’utiliser la technologie efficacement.

Il est donc opportun de vérifier la compétence informatique générale d’un client et son niveau de confort relatif à l’utilisation de la technologie (autant que faire se peut, utiliser des applications connues du client, la convivialité étant essentielle à l’atteinte des objectifs). À cet égard, les résistances initiales que présentent certains clients peuvent s’estomper avec l’usage de la technologie. Par ailleurs, on pourrait présumer que les jeunes ayant grandi avec la technologie sont plus à l’aise que leurs aînés, confrontés à de nouveaux apprentissages. Or, ce n’est pas nécessairement le cas et, pour ne donner qu’un seul exemple, rapportons une étude qui a montré que des aînés souffrant de dépression préfèrent cette modalité, car elle favorise l’accès aux services en région éloignée (Christensen et al., 2020).

L’aisance du psychologue et du client

Le psychologue et son client doivent tous deux être à l’aise avec le choix de la vidéoconférence, le cas échéant, et ce, une fois qu’ils en ont examiné les avantages et les inconvénients. Ainsi, le psychologue peut, en fonction de ses préférences, de la nature des services qu’il offre, de sa clientèle, ou en fonction d’autres facteurs, opter pour une offre de services exclusivement en vidéoconférence, exclusivement en présentiel, ou selon une modalité hybride. Cette dernière modalité peut se décliner de différentes façons : rencontres en vidéoconférence entrecoupées de rencontres en présentiel, certains clients rencontrés en vidéoconférence alors que d’autres le sont en présentiel, etc./p>

La fatigue

La vidéoconférence peut engendrer de la fatigue chez ses utilisateurs, tant le psychologue que le client, nuisant à leur bien-être (Bennett et al., 2021). De fait, les capacités attentionnelles sont particulièrement sollicitées lorsque de nombreuses heures sont passées devant les écrans plutôt que devant des personnes. Il est donc essentiel d’être conscient de cette potentielle surcharge attentionnelle et de poser de petits gestes afin d’en mitiger les impacts (par exemple en intégrant des moments de pause réguliers et fréquents).

Le remboursement par l’assureur

Les assureurs n’ont pas de politiques uniformes quant au remboursement des services en vidéoconférence. Le psychologue pourrait donc inviter son client à vérifier auprès de son assureur, préalablement à la prestation de services, si le remboursement est autorisé. Quant au paiement, rappelons qu’en toutes circonstances, y inclus dans le cadre de services offerts en vidéoconférence, il est opportun de convenir avec le client des honoraires ou autres frais dus, de la façon de les acquitter et des modalités dans le cas où le client ne se présente pas ou dans l’éventualité d’un retard, tenant compte du fait que cela puisse être la conséquence d’un problème technologique ou d’un autre contretemps⁴.

Les considérations techniques

Certains détails techniques peuvent faire une grande différence quant à l’établissement et au maintien de l’alliance. L’appareil, l’audio, la caméra, l’éclairage et l’arrière-plan sont des éléments à considérer, des ajustements mineurs pouvant faire la différence entre une séance réussie et une rencontre sans suite. À cet effet, nous vous invitons à consulter la page Web suivante.

En ce sens, voici quelques exemples de points de repère à garder en tête préalablement aux rencontres⁵ :

• vérifier que toutes les personnes présentes sont à portée de vue de la caméra afin que tous soient conscients des personnes qui participent;
• confirmer où se trouve le client et à quel numéro de téléphone il peut être rejoint;
• désactiver les applications non essentielles et les notifications de l’ordinateur et du téléphone.

Conclusion

La pandémie a offert aux psychologues une occasion inespérée en les incitant à développer et à maîtriser une nouvelle modalité de pratique. Malgré un enthousiasme certain de la recherche clinique sur le sujet, on se doit de rappeler que le regard clinique, l’évaluation rigoureuse et le jugement du psychologue demeureront toujours nos outils de travail fondamentaux.