L’évaluation des troubles neurodéveloppementaux : sommes-nous à la page du DSM-5?

Il me fait plaisir de vous présenter, comme première chronique en tant que directrice de la qualité et du développement de la pratique, un thème qui me tient particulièrement à coeur, soit l’évaluation des troubles neurodéveloppementaux. Ayant exercé pendant 15 ans au CHU Sainte-Justine auprès des enfants, je sais à quel point les psychologues qui posent les diagnostics psychologiques précoces de ces troubles assument un rôle essentiel dans le réseau de la santé en permettant, chaque année, à des centaines de familles québécoises d’obtenir des services adaptés à leurs besoins. Il est donc primordial que les psychologues soient efficaces dans cet exercice, tout en maintenant leurs normes de pratique.

L’usage du DSM-IV est maintenant désuet puisque la période de transition est révolue. Son usage n’est plus justifié depuis 2016, c’est-à-dire après la période de transition d’une année suivant la publication du DSM en français. Cette chronique vise à faire le point sur certains changements apportés par le DSM-5, et ce, afin de favoriser l’arrimage et l’uniformisation des usages dans la pratique des psychologues.

Ainsi, nous aborderons le handicap intellectuel, le trouble du spectre de l’autisme, le trouble du déficit d’attention avec ou sans hyperactivité, les troubles de la communication et les troubles moteurs.

Le handicap intellectuel

Le changement de libellé est probablement ce qui attire l’attention au premier abord. Les termes retard mental et déficience intellectuelle sont tombés en désuétude et on leur préfère les dénominations handicap intellectuel ou trouble de développement intellectuel, qui prêtent moins à la stigmatisation.

Également, le DSM-5 requiert la présence de trois critères pour conclure au handicap intellectuel :

1. quotient intellectuel sous la moyenne;
2. fonctionnement adaptatif sous la moyenne;
3. âge où sont constatées les difficultés.

Ces critères existaient déjà, mais des changements importants ont été apportés par le DSM-5 à chacun d’entre eux. Premièrement, le degré de sévérité est maintenant basé sur la mesure du comportement adaptatif, alors qu’il était précédemment fondé sur la mesure du quotient intellectuel. Deuxièmement, parmi les domaines de fonctionnement adaptatif (soit les domaines social, conceptuel et pratique), un seul domaine déficitaire suffit afin de poser le diagnostic psychologique (alors que le DSM-IV spécifiait qu’au moins deux des domaines devaient être sous la moyenne). Troisièmement, l’âge d’apparition des difficultés passe de « avant 18 ans » (DSM-IV) à « pendant la période de l’enfance ou de l’adolescence », ce qui pourrait ouvrir la porte à des diagnostics psychologiques plus tardifs (jusqu’à 21 ans).

Aussi, le DSM-5 indique qu’il faut préciser le degré de sévérité du handicap intellectuel, soit « léger », « moyen », « grave » ou « profond ». Les bonnes pratiques veulent que les psychologues concluent sur le degré de sévérité, degré qui est basé sur le niveau de fonctionnement adaptatif et non sur le résultat au test de rendement intellectuel. Or, dans l’éventualité où il serait impossible de faire passer un test à un enfant de façon à pouvoir déterminer le degré de sévérité de son handicap intellectuel (comme dans le cas d’un enfant ayant un handicap moteur important), le psychologue pourrait indiquer sa démarche et noter que, malgré les efforts déployés pour le moment, il lui est impossible de se prononcer sur le degré de sévérité avec justesse. Le psychologue pourrait alors estimer le degré de sévérité au meilleur de ce qu’il a pu récolter comme informations auprès de la famille et des intervenants qui travaillent auprès de l’enfant.

Lorsqu’on se base sur une classification comme celle du DSM-5, il est important d’en respecter non seulement l’esprit, mais également l’ensemble des étapes prescrites. Il est d’ailleurs judicieux d’éviter de faire une utilisation partielle de l’outil et de ne pas se soustraire à certaines sections de l’évaluation, à moins de pouvoir justifier la raison de cet écart.

Le trouble du spectre de l’autisme (TSA)

Le regroupement des troubles envahissants du développement (TED) en une même entité diagnostique, soit celle de TSA, rend maintenant les appellations « TED » ou « Asperger » désuètes. L’entité anciennement désignée par « syndrome d’Asperger» correspond maintenant au « TSA sans handicap intellectuel ni altération du langage associés ». Aussi, on passe de trois à deux critères diagnostiques, soit

1. les déficits de la communication et des interactions sociales;
2. les comportements, intérêts ou activités répétitifs et restreints.

Dans l’éventualité où seul le premier de ces critères est présent, on parlera plutôt de trouble de la communication sociale (un trouble classé dans la section des troubles de la communication).

Une autre nouveauté pour le TSA est l’obligation d’en spécifier le degré de sévérité (niveau 1 : « nécessitant de l’aide », niveau 2 : « nécessitant une aide importante » ou niveau 3 : « nécessitant une aide très importante »). Les critères permettant d’établir ce degré de sévérité au regard du fonctionnement au quotidien sont décrits dans le DSM-5. Donc, les bonnes pratiques veulent que le psychologue inclue le degré de sévérité de l’atteinte lorsqu’il conclut à la présence d’un TSA.

De plus, le DSM-5 stipule qu’une évaluation de TSA doit spécifier la présence d’un déficit intellectuel associé. D’autres auteurs appuient aussi cette pratique. En effet, Lalonde et Pinard (2016) rapportent que plusieurs personnes atteintes d’un TSA ont une intelligence dans la moyenne, « ce qui indique que la déficience intellectuelle n’est pas intrinsèque à ce trouble […]. On ne peut considérer comme complète une évaluation qui ne statue pas sur ce point ». Un diagnostic psychologique de TSA pourrait donc être considéré comme incomplet s’il ne contient pas l’évaluation du niveau intellectuel. De surcroît, tel que mentionné précédemment, lorsqu’un handicap intellectuel est détecté, le niveau de sévérité de ce handicap intellectuel doit lui aussi être spécifié. Bref, le diagnostic psychologique de TSA fait selon les bonnes pratiques inclut le degré de sévérité du TSA et la conclusion du psychologue sur la présence ou l’absence d’un handicap intellectuel associé, incluant le degré de sévérité du handicap intellectuel, le cas échéant.

Afin de conclure au TSA, les déficits de la communication et des interactions sociales ainsi que les comportements, les activités répétitives et restreintes ou les intérêts ne doivent pas pouvoir être expliqués par la présence d’un handicap intellectuel. En effet, si l’enfant présente de telles difficultés qui peuvent s’expliquer par la présence d’un handicap intellectuel, ce dernier prévaut par rapport au diagnostic psychologique de TSA. Afin de poser les diagnostics comorbides de handicap intellectuel et de TSA, le psychologue doit s’assurer que les habiletés de communication sociale de l’enfant sont significativement inférieures à ce qui est attendu d’un enfant du même niveau de fonctionnement intellectuel (ou ayant le même niveau de handicap intellectuel).

De surcroît, le DSM-5 demande que la conclusion sur la présence d’un TSA spécifie s’il y a présence, ou pas, d’une altération du langage associée. Compte tenu de la complexité de l’évaluation du TSA et des multiples étapes qui la constituent, la réserve de cette activité prend ici tout son sens.

Le trouble du déficit d’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH)

Le diagnostic psychologique de TDAH se base sur la présence de comportements persistants d’inattention ou d’hyperactivité-impulsivité qui interfèrent avec le fonctionnement au quotidien ou avec le développement. Porter un jugement clinique sur la présence d’un TDAH relève essentiellement d’une évaluation comportementale¹, et les psychologues, tout comme les neuropsychologues, y sont habilités en vertu de la réserve de l’évaluation des troubles mentaux. Or, le psychologue mandaté pour l’évaluation du TDAH pourrait avoir recours à des tests, tel le TEA-Ch (Test d’évaluation de l’attention chez l’enfant), pour ajouter à sa démarche évaluative. Le psychologue utilisera les tests pour élargir son champ d’observation comportementale dans le but de vérifier si le client répond aux critères du DSM-5. En effet, l’attention étant une fonction mentale supérieure, le psychologue n’aura pas à l’évaluer aux fins de l’évaluation du trouble mental, mais à l’apprécier, c’est-à-dire à prendre en considération des manifestations comportementales qui y sont liées sans mettre en relation les différentes fonctions mentales supérieures ni statuer sur celles-ci, ce qui revient au neuropsychologue dans le cadre de l’exercice de l’évaluation d’un trouble neuropsychologique. L’évaluation neuropsychologique du TDAH, quant à elle, permet d’établir un lien entre l’affection clinique, en l’occurrence le TDAH, et une altération possible des fonctions mentales supérieures, de conclure à la présence d’un trouble de ces fonctions et, si nécessaire, d’établir un lien cerveau-comportement.

La réserve de l’évaluation des troubles neuropsychologiques n’implique pas que l’évaluation de tous les troubles qui auraient une origine ou des composantes neurologiques ou neurodéveloppementales soit réservée aux détenteurs d’une attestation pour l’évaluation des troubles neuropsychologiques. Dans le cas du TDAH, les critères retenus pour conclure à la présence du trouble mental ne reposent pas sur l’évaluation des fonctions mentales supérieures, mais plutôt sur les critères du DSM-5.

Cela dit, peu importe le professionnel effectuant l’évaluation du TDAH, il demeure important de spécifier le type (présentation inattentive prédominante, hyperactive ou impulsive, prédominante ou combinée), ainsi que la sévérité (léger, moyen, grave) du trouble.

Les troubles de la communication

Ces troubles incluent le trouble du langage, le trouble de la phonation, le bégaiement et le trouble de la communication sociale. Ce dernier constitue une nouvelle entité nosologique pour les difficultés persistantes dans l’usage de la communication sociale. Le trouble du langage se caractérise par des difficultés persistantes d’acquisition et d’utilisation du langage dans ses différentes modalités (c’est-à-dire le langage parlé, le langage écrit, le langage des signes ou toute autre forme de langage). Le DSM-5 propose le regroupement du trouble du langage expressif et du trouble du langage mixte réceptif-expressif sous une seule appellation, soit celle de « trouble du langage ». La symptomatologie a toutefois peu varié. Étant donné que le trouble du langage fait partie des troubles mentaux, les psychologues et les neuropsychologues qui possèdent les compétences pour effectuer cette activité peuvent conclure sur sa présence.

Les troubles moteurs

Le trouble moteur le plus fréquent est le « trouble développemental de la coordination » (TDC), en raison duquel l’acquisition et l’exécution de compétences de coordination motrice sont nettement inférieures au niveau escompté pour l’âge chronologique. On préfère maintenant ce terme à celui de « dyspraxie motrice ». Aussi, le DSM-5 a standardisé le critère de la présence des tics à travers les divers troubles moteurs. De plus, les mouvements stéréotypés sont clairement distincts des compulsions ainsi que des comportements répétitifs centrés sur le corps (qui se retrouvent parmi les troubles obsessionnels-compulsifs et apparentés). Comme pour le trouble du langage, les psychologues de même que les neuropsychologues qui possèdent les compétences nécessaires peuvent effectuer cette évaluation et conclure sur la présence ou l’absence d’un trouble moteur.

Appliquer les changements avec rigueur et professionnalisme

On pourrait bien sûr postuler que certains de ces changements sont mineurs ; leur application n’en est pas moins indispensable à la compréhension commune. La rigueur scientifique et la capacité à gérer la complexité sont le reflet du professionnalisme des psychologues. Il importe que ceux qui ont développé la compétence afin d’évaluer les troubles mentaux et de conclure à leur présence maîtrisent ces changements et puissent en traduire les subtilités tant auprès des clients qu'auprès des membres d’autres professions.