L’évaluation des troubles mentaux

Cette chronique vise à clarifier la nature ainsi que la façon de rendre compte de l’évaluation du trouble mental, en la distinguant de l’évaluation initiale rigoureuse et de l’évaluation du fonctionnement psychologique et mental. Cette distinction sera utile aux psychologues à qui on confie le mandat d’évaluer les troubles mentaux, notamment dans un contexte d’accès aux services de santé mentale.

Les appréhensions au diagnostic psychologique réalisé dans un contexte d’accès aux services

Les délais à produire les rapports d’évaluation des troubles mentaux sont parfois plus longs qu’escomptés, et ce, pour diverses raisons. D’abord, plusieurs psychologues ont des réticences par rapport aux risques de réduire la personne à une étiquette et que soit ainsi évacué le jeu interactionnel constant des déterminants bio-psycho-sociaux. Plusieurs redoutent qu’on en arrive à traiter des maladies plutôt que les personnes qui en sont affectées. Soucieux d’éviter toute stigmatisation, certains vont s’abstenir de poser un diagnostic psychologique de trouble mental et d’autres vont redoubler de prudence quand vient le temps de conclure et de consigner leur travail au dossier du client. Bien entendu, il est essentiel de conduire un historique bien documenté afin d’en arriver au juste diagnostic psychologique, une approche réductionniste pouvant mener à des erreurs. En contrepartie, il faut considérer également le risque de préjudice à ne pas conclure au moment opportun à la présence d’un trouble mental chez une personne qui en serait affectée ou à ne pas transmettre l’information aux tiers impliqués, par exemple, dans le contexte où il serait indiqué d’offrir rapidement des services aux personnes qui manifestent certains symptômes.

Tirer des conclusions cliniques sur la présence d’un trouble mental nécessite donc un travail rigoureux. Le psychologue doit s’appuyer sur des conventions, alors qu’il est entendu que tel ou tel ensemble de manifestations correspond à telle ou telle entité qu’on définit comme un trouble mental. On s’attend du psychologue mandaté à l’évaluation des troubles mentaux qu’il procède à l’intérieur desdites conventions et s’adresse à des tiers qui adhèrent aux mêmes conventions et s’entendent sur les plans conceptuel et terminologique en matière de trouble mental.

L’évaluation initiale rigoureuse et l’évaluation du fonctionnement psychologique et mental

Il importe ici de distinguer l’évaluation du trouble mental d’autres types d’évaluation pouvant s’y apparenter. Bien que l’expression évaluation initiale rigoureuse puisse recouvrir toute forme d’évaluation première qu’un professionnel juge pertinent de faire avant d’offrir des services, elle renvoie ici à l’évaluation requise, en vertu du Code des professions, pour déterminer notamment la pertinence d’entreprendre une psychothérapie. L’évaluation initiale rigoureuse permet ainsi de cerner la situation de la personne et le motif qui l’amène à consulter. Elle guide le psychothérapeute dans la décision d’entreprendre et de poursuivre le processus psychothérapeutique au regard des connaissances et des compétences dont il dispose pour traiter une personne aux prises avec un trouble ou un problème en particulier. Son résultat influence le choix de l’approche psychothérapeutique ainsi que des tests et des techniques utilisés relativement à cette approche. Toutefois, bien que les approches puissent varier, l’évaluation initiale rigoureuse tient compte notamment des éléments suivants :

• la demande formulée par la personne et son histoire thérapeutique;
• les facteurs biologiques, psychologiques, sociaux et culturels de la personne;
• l’utilisation et l’interprétation de différents tests, questionnaires et techniques, le cas échéant;
• les ressources et les forces du client;
• l’existence d’un diagnostic, notamment d’un trouble mental, et d’un traitement actuel ou antérieur.

Les objectifs sous-jacents à l’évaluation initiale rigoureuse font qu’elle se distingue de l’évaluation des troubles mentaux, notamment dans le fait qu’elle ne permet pas de conclure à la présence d’un trouble mental.

L’évaluation du fonctionnement psychologique et mental, quant à elle, est l’évaluation propre au champ d’exercice des psychologues. Elle consiste à évaluer notamment les affects, aptitudes, attitudes, cognitions, goûts, intérêts, motivations, ressources et autres, et ce, en vue d’établir un portrait de la personne évaluée, de faire des recommandations ou de déterminer un plan d’intervention. Cette évaluation a pour but de comprendre ou de circonscrire la réalité psychique d’une personne. L’évaluation du fonctionnement psychologique et mental ne s’appuie pas nécessairement sur un cadre d’évaluation prédéterminé. Elle peut, par exemple, nécessiter des démarches s’étalant sur un échéancier variable, être plus ou moins exhaustive, et son résultat n’a pas à entrer dans une nomenclature en référence comme le DSM, bien qu’elle le puisse. Une telle évaluation peut permettre de conclure à la présence d’un trouble mental, mais également permettre de déterminer de multiples facteurs pouvant être associés aux difficultés de la personne.

L’évaluation des troubles mentaux

L’évaluation des troubles mentaux peut être définie ainsi :

« [...] Porter un jugement clinique, à partir des informations dont le professionnel dispose, sur la nature des “affections cliniquement significatives qui se caractérisent par le changement du mode de pensée, de l’humeur (affects), du comportement associé à une détresse psychique ou à une altération des fonctions mentales” et à en communiquer les conclusions. »

L’évaluation des troubles mentaux est circonscrite, d’ordre nosologique et se réfère à une nomenclature prédéterminée, convenue. Elle permet d’associer une personne à une catégorie et, ce faisant, d’envisager d’offrir des services reconnus efficaces. Évaluer les troubles mentaux, ce n’est pas faire un diagnostic au sens de la loi médicale, mais bien tirer des conclusions cliniques sur la présence d’un trouble mental, conclusions qui par ailleurs ne sont pas différentes de celles que tire un médecin dans le cadre de son exercice diagnostique. Ainsi, l’habilitation des psychologues à l’exercice de cette activité ouvre la voie à un meilleur accès aux services de santé mentale pour tous ceux qui nécessiteraient qu’on confirme la présence d’un trouble mental afin de bénéficier de certains services et d’adaptations palliatives à des dysfonctions ou pour obtenir des indemnités.

Cela dit, l’évaluation des troubles mentaux peut ne pas être suffisante pour l’élaboration d’un plan de services puisque personne n’entre parfaitement dans une catégorie diagnostique, ni dans une seule catégorie, ni n’y reste tout le temps, les choses pouvant évoluer en raison notamment des services reçus. Il s’agit de dégager ce qui serait une majeure chez la personne évaluée et de transmettre l’information en utilisant une convention, en l’occurrence au Québec celle que proposent le DSM ou la CIM, afin de s’assurer que tous interprètent de la même façon les conclusions tirées. En contrepoids aux risques de stigmatisation, confirmer la présence d’un trouble mental peut par ailleurs avoir un effet rassurant pour la personne touchée et pour ses proches, dans la mesure où on a noté une cause probable aux problèmes et à la souffrance vécus et où il est dorénavant possible d’envisager un traitement.

L’évaluation provisoire et l’évaluation finale

Il demeure possible que le psychologue n’ait pas toute l’information nécessaire pour appuyer ses conclusions sur la présence d’un trouble mental. Il peut alors tout de même livrer des conclusions cliniques provisoires. C’est le cas, par exemple, lorsque, pour conclure de façon certaine, il faut écarter la présence de conditions médicales ou de problèmes psychosociaux ou environnementaux alors que ces aspects ne seraient pas encore évalués. En pareilles situations, le psychologue peut conclure provisoirement à la présence d’un trouble mental si le tableau clinique correspond à ce que le manuel de référence décrit et que plusieurs, mais non la totalité, des conditions sont satisfaites. Il peut être essentiel de livrer de telles conclusions pour que soient rapidement offerts des services que requiert la personne, services qui demeureraient pertinents, quelles que soient les conclusions finales qu’on tirera ultérieurement.

Le rapport d’évaluation du trouble mental

Dans un contexte d’engorgement et de ressources professionnelles limitées ainsi que dans une perspective de rendement optimal (qualité et accessibilité), il apparaît judicieux de dégager les principales balises dont les psychologues doivent tenir compte lorsqu’ils sont mandatés à l’évaluation des troubles mentaux, et ce, en tenant compte des exigences déontologiques et professionnelles qui y sont associées. Plutôt que de simplement consigner au dossier les informations sous forme de notes d’évolution, les bonnes pratiques soutiennent la rédaction rapide, en bonne et due forme, d’un rapport d’évaluation des troubles mentaux, quand précisément le mandat est de procéder à une telle évaluation. Ce rapport est déposé au dossier du client.

Pour être efficace et pertinent, ce rapport doit être produit avec diligence, rédigé dans une langue accessible et claire et ne contenir que les informations permettant de répondre au mandat. En plus de témoigner du travail professionnel, le rapport donne accès aux tiers autorisés à l’information requise pour une meilleure offre de services interdisciplinaires. Le rapport témoigne de l’expertise de son auteur, bien qu’il ne soit pas justifié que ce dernier en fasse expressément la démonstration. Par ailleurs, conclure à la présence d’un trouble mental, c’est livrer un instantané pouvant être utile pour donner des suites immédiates. Cet instantané devrait toutefois être actualisé lorsque requis, pour tenir compte de l’évolution de la personne, de sa situation et de son environnement.

Concernant les balises rédactionnelles, le rapport d’évaluation peut comprendre les sections suivantes, étant entendu par ailleurs qu’il doit répondre aux exigences du Règlement sur la tenue des dossiers et des cabinets de consultation des psychologues :

• les données nominatives : lorsque consigné au dossier, le rapport n’a pas à contenir toutes les données nominatives déjà rapportées dans ledit dossier. Il suffit d’identifier l’usager et de faire référence aux documents pertinents pour les autres informations;
• la date du rapport et les dates des interventions;
• le motif de consultation, en indiquant :
  - qui a fait la référence;
  - ce à quoi répond l’évaluation, ce qui oriente la démarche et justifie la méthodologie.
• le cadre de l’intervention : rythme et lieu des rencontres, contexte particulier, etc.;
• la méthodologie utilisée : entrevue dirigée, rencontre de tiers, etc. Le psychologue n’a pas à justifier la méthodologie retenue ni le choix des outils. Il n’a pas à démontrer la validité de sa démarche ou de ses conclusions; toutefois, elles doivent être valides et pertinentes;
• le contexte situationnel du problème, incluant les antécédents et les consultations antérieures (historique centré sur le problème). Le rapport ne fait pas état de façon exhaustive de toute l’information qui se trouve dans les dossiers ou les notes consultés. Le psychologue en dégage l’essentiel aux fins du mandat et renvoie le lecteur aux autres documents, le cas échéant. On ne trouve pas dans le rapport l’ensemble des données recueillies auprès de la personne ou de tiers, puisqu’elles n’ont pas toute la même pertinence : l’auteur doit exercer son jugement et en faire le tri à la lumière du mandat. Dans le cas où le dossier contient déjà des informations pertinentes, le psychologue se doit de :
  - préciser où le lecteur peut trouver ces informations;
  - ne rapporter que les éléments pertinents au mandat, par exemple, faire un retour sur les hospitalisations antérieures et donner des précisions sur la nature des conclusions cliniques portant sur la présence de troubles mentaux;
  - nommer clairement toute nouvelle information obtenue pendant le processus d’évaluation, si cela est pertinent.
• les observations ou les impressions cliniques : symptômes, comportements ou attitudes observés, faits rapportés, etc.;
• l’identification des outils psychométriques utilisés et la participation du client. Il ne s’agit pas de rapporter les résultats de toutes les épreuves ou de chacun des items des tests ni d’entrer dans le détail, mais plutôt de donner ses interprétations et de tirer ses conclusions;
• les conclusions sur la présence d’un trouble mental et les recommandations en découlant, le cas échéant, relativement au mandat.

Le rapport ne contient pas de justifications, d’explications, d’exemples ou d’autres détails qui allongeraient ou alourdiraient le propos et n’ajouteraient rien aux conclusions. Il doit plutôt faire état des interprétations du psychologue en maintenant un niveau d’analyse global. Finalement, le rapport servant à conclure sur la présence d’un trouble mental n’a pas à contenir toutes les informations et analyses cliniques qui émaneraient d’une évaluation initiale rigoureuse ou d’une évaluation du fonctionnement psychologique et mental.En conclusion, nous espérons que la présente chronique pourra soutenir vos démarches d’évaluation, vous aider à produire les rapports attendus avec prudence, certes, mais aussi avec diligence, ce qui, en fin de compte, améliorera la communication interdisciplinaire et favorisera l’accessibilité à des services psychologiques de qualité pour le mieux-être de la clientèle.