Favoriser la santé cognitive des jeunes présentant un profil de trauma complexe

Le trauma complexe est une condition qui résulte de l’exposition prolongée à des traumas interpersonnels, impliquant généralement les personnes prenant soin de l’enfant (p. ex., abus physiques et sexuels, négligence, traite de personnes [Milot et al., 2018]). Dans le trauma complexe, l’exposition à ces événements survient lors de périodes sensibles, où l’influence de l’environnement sur le développement neurobiologique est particulièrement importante (Ismail et al., 2017; Knudsen, 2004). Il en découle diverses adaptations sur le plan de la réponse de stress, du développement cérébral et de l’épigénétique (Agorastos et al., 2019; Nelson et Gabard-Durnam, 2020). Les personnes ayant un trauma complexe ont donc un « système » qui fonctionne différemment, qui est orienté vers la survie plutôt que vers l’exploration et l’apprentissage. Il en résulte des trajectoires de développement cognitif atypiques et diverses difficultés d’adaptation.

Le profil cognitif des jeunes présentant un trauma complexe 

Plusieurs difficultés cognitives ont été identifiées chez les enfants et adolescents ayant vécu des traumas interpersonnels (Kavanaugh et al., 2017; Lund et al., 2020; Masson et al., 2015; Matte-Landry et al., 2023). La grande majorité des études incluses dans le cadre de méta-analyses et de recensions indiquent la présence d’une performance moyenne moindre aux épreuves évaluant le fonctionnement intellectuel et les fonctions exécutives et attentionnelles. Des résultats plus mitigés sont rapportés en ce qui concerne le langage, la mémoire épisodique et les habiletés visuospatiales et motrices; certaines études repèrent des différences entre les jeunes ayant vécu des traumas interpersonnels et ceux n’en ayant pas vécu, alors que d’autres n’en repèrent pas.

Divers facteurs de risque et de protection jouent un rôle dans l’apparition et le maintien des difficultés cognitives chez les jeunes qui présentent un trauma complexe, générant une variabilité interindividuelle (Agorastos et al., 2019; Nelson et Gabard-Durnam, 2020). La nature des défis cognitifs semble également varier en fonction du type d’adversité vécue. Ainsi, les expériences de privation (p. ex., négligence, vécu en institution) seraient associées à des effets délétères sur le développement cognitif général et à des atypies du circuit de la récompense (Johnson et al., 2021; McLaughlin et Sheridan, 2016; Schäfer et al., 2022; Usacheva et al., 2022). L’expérience de situations menaçantes (p. ex., violence communautaire ou familiale) serait associée à des capacités d’autorégulation plus faibles, des différences dans le traitement des émotions et une hypervigilance envers certains stimuli, permettant de réagir et de se protéger rapidement (Lambert et al., 2017; McLaughlin et al., 2021). Les expériences imprévisibles (p. ex., changements répétés de structure familiale) semblent aussi associées à des capacités plus faibles sur le plan de l’autorégulation, mais également à de meilleures habiletés en matière de flexibilité et de mise à jour en mémoire de travail, permettant de traiter et d’appréhender plus efficacement de nouvelles informations (Davis et Glynn, 2024; McLaughlin et al., 2021; Mittal et al., 2015; Young et al., 2018). L’âge auquel surviennent les expériences adverses pourrait aussi jouer un rôle important dans la nature et l’intensité des difficultés cognitives repérées. De façon générale, plus l’adversité survient tôt dans le développement, plus les conséquences sont importantes et généralisées, en raison du développement hiérarchique du cerveau et des interrelations entre les réseaux cérébraux (Gunnar et Bowen, 2021; Matte-Landry et al., 2023). Lorsque l’exposition aux traumas interpersonnels survient plus tard dans le développement, les difficultés cognitives apparaissent plus variables et circonscrites, reliées à la chronologie des périodes sensibles du développement cognitif. Finalement, le soutien social, la stabilité des relations interpersonnelles et l’adoption de stratégies d’adaptation positives agiraient comme une protection contre les impacts négatifs des traumas à l’enfance sur la cognition (Martini et al., 2022; Meng et al., 2018)

Des pratiques d’évaluation qui tiennent compte de l’adversité vécue

Les jeunes vivant avec un trauma complexe présentent un risque accru d’éprouver des difficultés cognitives et socioaffectives variées et importantes, ayant un impact sur leurs apprentissages scolaires, leurs relations et leur fonctionnement quotidien (Milot et al., 2018). Le portrait complexe qui en découle peut engendrer des manifestations comportementales recoupant ou englobant les symptômes observés au sein de certains troubles neurodéveloppementaux ou de santé mentale, tels que le trouble du déficit de l’attention/hyperactivité, le trouble d’opposition avec provocation ou le trouble du spectre de l’autisme (Bali et al., 2023; Craig et al., 2020; Davidson et al., 2022; McDonald et Ejesi, 2020). En ce sens, il est essentiel que les psychologues et les neuropsychologues cliniciens soient davantage informés des répercussions du trauma complexe, et adoptent une approche sensible au trauma dans leur pratique.

La question du diagnostic différentiel demeure épineuse. Comme le trauma complexe ne constitue pas un diagnostic faisant partie des nosographies cliniques reconnues, il s’avère important de poser les autres diagnostics de troubles neurodéveloppementaux ou de santé mentale jugés pertinents et adéquats. Le trauma complexe, lorsqu’il est présent, peut alors être considéré comme une entité clinique transdiagnostique, à titre de spécificateur. Il est essentiel de bien préciser lorsqu’un trouble quelconque s’inscrit dans un profil plus global de trauma complexe, puisque cela exerce une influence sur le portrait clinique, la réponse à l’intervention et les approches à préconiser (McDonald et Ejesi, 2020). Pour ce faire, il est recommandé de dépister systématiquement le vécu de traumas interpersonnels lors de l’évaluation de troubles neurodéveloppementaux ou de santé mentale (Conradi et al., 2021).

Considérant également la diversité des difficultés cognitives qui peuvent survenir chez les jeunes présentant un trauma complexe, lorsqu’une évaluation neuropsychologique a lieu, celle-ci devrait comprendre un profil cognitif complet, permettant de bien appréhender les forces et les défis particuliers. Une attention spéciale devrait être portée à l’évaluation des fonctions exécutives, qui sont particulièrement vulnérables au vu de leur période sensible étendue, allant de la période prénatale jusqu’au début de l’âge adulte (Thompson et Steinbeis, 2020).

Des interventions innovantes et ciblées pour favoriser la santé cognitive 

Les difficultés cognitives repérées chez les jeunes ayant un trauma complexe semblent jouer un rôle médiateur dans le développement de symptômes intériorisés, extériorisés et de troubles de santé mentale, alors que de meilleures capacités cognitives favorisent la résilience face aux traumas interpersonnels (Diamond, 2016; Martini et al., 2022; Yang et al., 2022). Le fonctionnement cognitif pourrait donc représenter une cible d’intervention intéressante pour favoriser le mieux-être des enfants et des adolescents présentant un trauma complexe.

Le modèle Attachement/Régulation/Compétences (ARC), conçu spécialement pour diriger les interventions auprès de ces jeunes, cible entre autres le développement des fonctions exécutives (Blaustein et Kinniburgh, 2018). Considérant les multiples interrelations que ces fonctions entretiennent avec les autres compétences socioémotionnelles et cognitives, elles représentent un domaine d’intervention de choix (Diamond, 2016). La pratique d’activités sportives de type « open-skills » (p. ex., sports de groupe, arts martiaux) et le fait de jouer d’un instrument de musique sont reconnus comme ayant un effet positif sur le développement des fonctions exécutives (Contreras-Osorio et al., 2021; Diamond et Ling, 2020; Rodriguez-Gomez et Talero-Gutierrez, 2022). L’intégration dans les programmes éducatifs d’activités visant à développer les fonctions exécutives est aussi recommandée (Diamond et Ling, 2020).

Parmi les autres interventions possibles, la remédiation cognitive suscite un intérêt croissant. Il s’agit d’une approche qui a pour but de stimuler, de restaurer, de compenser ou d’améliorer certaines habiletés cognitives, afin de favoriser le fonctionnement au quotidien (AQNP, 2024; Masson et al., 2017; Seguin, 2018). Diverses stratégies métacognitives peuvent ainsi être enseignées, modelées et pratiquées dans le contexte d’activités ludiques et signifiantes (p. ex., prendre un temps d’arrêt pour réfléchir avant de se lancer dans la résolution d’un problème, générer plusieurs solutions, planifier sa démarche, pratiquer l’autoverbalisation [Save-Pédebos, 2023]). Le professionnel peut également soutenir le jeune dans la sélection et l’application des diverses stratégies, le tri des informations, la division en sous-objectifs, l’autoquestionnement et l’identification de ses erreurs et de leur nature. Plusieurs idées d’activités propices à l’enseignement de telles stratégies sont présentées sur le site Web du Center on the Developing Child (2014) de l’Université Harvard.

L’efficacité modérée des approches de remédiation cognitive a été démontrée auprès d’enfants et d’adolescents présentant des difficultés cognitives diverses, dans le contexte de troubles acquis ou neurodéveloppementaux (Diamond et Ling, 2020; Robinson et al., 2014). Certains ingrédients clés contribuent à l’efficacité des interventions, soit une alliance thérapeutique positive, le respect de la zone proximale de développement, le plaisir, la variété et le contact interpersonnel, permettant d’offrir un modelage et une rétroaction fréquente (Diamond et Ling, 2020; Jolles et Crone, 2012; Thibaudeau et al., 2022). Le transfert des acquis au quotidien et la pratique en contexte réel doivent également être favorisés (Jolles et Crone, 2012).

Parmi les limites de la remédiation cognitive, il apparaît essentiel de tenir compte de la possibilité réaliste d’une amélioration, certaines cibles d’intervention pouvant ne pas s’avérer optimales ou être trop coûteuses en temps et en énergie pour les bénéfices escomptés (Seguin, 2018). Une étude québécoise a également soulevé les défis liés à l’engagement d’adolescents recrutés en centre jeunesse dans une démarche de remédiation cognitive (Thibaudeau et al., 2022). Les changements fréquents de milieu de vie et de structure familiale, le manque de motivation, de même que les horaires chargés de ces jeunes peuvent compromettre la faisabilité des interventions. Intégrer les activités de remédiation cognitive dans un plan de traitement plus global, de façon conjointe avec les services sociaux et de santé, ou encore dans le milieu scolaire où évolue le jeune, pourrait constituer une avenue intéressante pour surmonter ces défis. Ce domaine de recherche étant en émergence, d’autres études sont toutefois nécessaires pour appuyer l’efficacité des interventions de remédiation cognitive en contexte de trauma complexe, et mieux comprendre son acceptabilité et ses effets auprès de cette population particulière. Notons que les pratiques basées sur le neurofeedback, parfois incluses dans le terme général d’intervention cognitive, n’ont pas démontré leur efficacité sur le plan cognitif et ne sauraient être recommandées à l’heure actuelle (Louthrenoo et al., 2022; Rahmani et al., 2022).

Bien sûr, toute approche d’intervention doit être individualisée et tenir compte des besoins psychosociaux et affectifs des jeunes présentant un trauma complexe, au-delà des défis cognitifs repérés (Limond et al., 2014). Néanmoins, il nous semble essentiel que les psychologues, les neuropsychologues et les autres professionnels impliqués auprès de ces jeunes soient mieux informés quant au concept de trauma complexe et aux difficultés cognitives pouvant lui être associées. L’accès à des services en neuropsychologie pour cette population vulnérable doit également être facilité, dans l’optique de mieux orienter les interventions qui leur sont offertes.